Podpora školního stravování

Otevřený dopis hlavnímu hygienikovi ČR

Podrobnosti: Kategorie: Podpora ke stravování v MŠ

Vážený pan
hlavní hygienik ČR
náměstek ministryně zdravotnictví
MUDr. Michael Vít
Ministerstvo zdravotnictví

Dne 22. 12. 2003

Autorky:
Mgr. Zdeňka Vašíčková, nutriční specialista, ÚPL LF MU v Brně.
Mgr. Miroslava Slavíková, vedoucí oddělení hygieny dětí a dorostu, KHS Ústeckého kraje se sídlem v Ústí nad Labem, územní pracoviště Teplice.

Vážený pane doktore.

Obracíme se na Vás ve věci doporučených dávek platných v České republice, které nevyhovují současným odborným poznatkům. Protože jsou zakotveny v legislativě, je jejich plnění vyžadováno a kontrolováno, což mnohdy vede k rozporu mezi odborným hlediskem a plněním pracovních povinností. Nové doporučené dávky jsou znovu a znovu slibovány na všech odborných výživářských seminářích a konferencích, bohužel jejich novelizace stále neproběhla.
Dovolujeme si Vás požádat o vyjádření k dané problematice, neboť situaci, kdy odborníci projevují již několik let svůj nesouhlas se současným stavem, považujeme za závažnou.
Dovolte nám danou problematiku přiblížit.

Problematika současných doporučených dávek bílkovin a současných a připravovaných doporučených dávek vápníku pro těhotné a kojící

Zpráva se zabývá zřejmě nejproblematičtějším bodem současných doporučných dávek, a to doporučeným množstvím bílkovin. Přibližuje konkrétní dopady současných doporučených dávek pro děti 4-6 let (kde jsou dávky nejvyšší) v praxi* a shrnuje řešení této problematiky v jiných srovnatelných státech. Zmiňuje problematiku spotřebního koše.
Dále se zpráva zaměřuje na problematiku vápníku, neboť návrh doporučené dávky vápníku - zvláště pro těhotné a kojící se jeví autorkám a řadě odborníků zúčastněných na konferenci "Výživa a zdraví 2003" v Teplicích jako vysoký. Takto vysoký příjem nelze krýt z přirozených zdrojů vápníku ve stravě.
Daná problematika byla konzultována s řadou odborníků, jmenujme Doc. MUDr. Anděla, CSc, Doc. MUDr. Hlúbika, CSc., MUDr. Horana, MVDr. Matějovou, MUDr. Müllerovou PhD., RNDr. Oliveriusovou CSc., MUDr. Ryšavou PhD., Doc. MUDr. Stránského atd.
Cílem zprávy je shrnout problematiku, upozornit na závažnost současného stavu a připomenout nutnost rychlého dokončení nových doporučených dávek.
_________________
* Problematika příjmu bílkovin kojenců a seniorů je krátce zmíněna v příloze č. 4.

Úvod
V posledních letech došlo v mnoha zemích k přehodnocení denních doporučených dávek živin na základě nejnovějších odborných poznatků. Výživové dávky byly pozměněny např. na Slovensku (1997), v Německu, Rakousku a Švýcarsku (DACH 2000), ve Francii (ANR 2000) v USA a Kanadě (DRI 1997 - 2002). V České republice jsou uznávány doporučené výživové dávky z roku 1989 a výživové dávky obsažené ve vyhl. č. 48/1993 Sb. o školním stravování, vydané Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy.
Vyhl. č. 48/1993 Sb. o školním stravování vznikla k účelům sledování nutriční kvality školního stravování. Výživové normy ve vyhlášce vycházejí z doporučených dávek živin, i když v doporučených množství bílkovin se od stávajících doporučených dávek mírně liší. V příloze vyhlášky jsou uvedeny výživové normy podle skupin strávníků a z nich odvozená průměrná spotřeba vybraných druhů potravin ve školních jídelnách na strávníka a den v gramech (tzv. spotřební koš). Dle těchto norem se vedoucí nebo ředitel řídí. Tím se doporučené výživové dávky staly součástí legislativy a jejich plnění je sledováno příslušnými státními orgány.
To má velký dopad především v oblasti společného stravování dětí ve školských zařízeních, neboť v každém zařízení pro stravování dětí a mladistvích zařazeném do sítě škol, je vyžadováno plnění doporučených dávek, o jejichž správnosti se již léta vedou diskuse a na jejichž adresu se všichni naši přední odborníci shodují v jednom: Doporučená a vyžadovaná dávka bílkovin je velmi vysoká. Je nutno ji snížit.
Již několik let se připravují nové doporučené dávky. Vzhledem k nejednotnosti názorů odborníků se však termín schválení nových doporučených dávek pro ČR neustále prodlužuje. Přitom cílem školního stravování je poskytnout dětem v průběhu jejich pobytu ve škole stravu takové kvality, aby odpovídala aktuálním zdravotnickým doporučením a vychovávala ke zdravým stravovacím návykům (MŠMTV). Dovolujeme si tvrdit, že tento požadavek stávající doporučené dávky nesplňují. A přitom by mělo být samozřejmostí, že stát bude garantovat soulad svých nařízení s novými vědeckými poznatky.
Denně se ve školních jídelnách stravuje cca 1 354 000 žáků (zdroj: MŠMTV ČR) a je tak kryto 35-60% jejich denní stravy. Domníváme se, že je to značné množství strávníků, na to, aby došlo k aktualizaci stávajících doporučených dávek. Byl by to také významný krok k naplnění několika cílů Dlouhodobého programu zlepšování zdravotního stavu obyvatel ČR "Zdraví pro všechny v 21. století" (např. cíl č. 8, 11, 19) a také významný počin v oblasti podpory zdraví.

Bílkoviny
Co znamenají současné nutriční požadavky vyhl. č. 48/1993 Sb. o školním stravování v praxi? Pro názornost přikládáme průměrný měsíční jídelní lístek mateřské školy s počítačově zjištěnými hodnotami bílkovin.

Jídelníček

Datum	Přesnídávka	Nápoj	Polévka	Hlavní jídlo	Nápoj		Svačina	Nápoj
1.4. 2003	chléb, tvarohová pomazánka s kapií, jablko	káva	fazolová	sekaná pečeně, brambor, celerový salát	džus		křehký chléb, sýr, kiwi	mléko
2.4.	chléb, pomazánka z olejovek, rajče	čaj s mlékem	boršč	fleky s hlávkovým zelím + knuspi	mošt		moskevský chléb, pomazánkové máslo, pomeranč	mléko
3.4.	pohanková kaše, banán	čaj s citrónem	z vaječné jíšky	vepřové maso v mrkvi, brambor	mléko		dalamánek, pomeranč	mléko ovocné
4.4.	chléb, pomazánka se strouhaným sýrem, mandarinka	káva	česneková	kuře na paprice, rýže, banán	čaj ovocný		puding s ovocem	čaj
7.4.	chléb, pomazánka z taveného sýru, jablko	káva	vločková	smažené rybí filé, brambory, zelenina s kukuřicí	mošt		křehký chléb, džem, pomeranč <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]-->	mléko
8.4.	chléb, máslo, šunka, pomeranč	švédský čaj	gulášová	nudlový nákyp s tvarohem, jablko	mléko		zelný salát s rajčaty	čaj s mlékem
9.4.	chléb, medové máslo, banán	mléko	čočková	hovězí pečeně na rajčatech, brambory, mrkvový salát	čaj		moskevský chléb, pažitkové máslo, jablko	káva
10.4.	chléb, tvarohová pomazánka se sýrem, mandarinka	čaj s mlékem	krupicová s vejci	segedínský guláš, knedlík, pomeranč	mošt		ovocný salát	čaj s citrónem
11.4.	chléb, zeleninová pomazánka, jablko	mléko	špenátová	kuře ala bažant, bramborový knedlík, červená řepa	minerálka		skořicový šnek, pomeranč	kakao
14.4.	chléb, pomazánka špenátová, jablko	káva	kmínová s kapáním	hamburská kýta, knedlík, pomeranč	mošt		ovocné müsli	šípkový čaj
15.4.	chléb, pomazánka z kuřecího masa, jablko	čaj	masový krém	květákové smaženky, brambory, okurkový salát, twiggy	mléko		křehký chléb, pomazánkové máslo, banán	karamelové mléko
16.4.	chléb, pomazánka tvarohová, pomeranč	švédský čaj	s drožďovými knedlíčky	hovězí cikánská pečeně, rýže, zelný salát s mrkví	čaj		koblih, ovocná přesnídávka	mléko
17.4.	chléb, máslo, jogurt, banán	káva	cibulová	rybí filé zapečené se sýrem, brambory, rajčatový salát		minerálka	moskevský chléb, česnekové máslo, kiwi	mléko
18.4.	domácí perník, banán	kakao	bramborová	čočka, uzené maso, kyselá okurka		džus	chléb, sýrová pomazánka, rajče	mléko
22.4.	chléb, pomazánka z ryb v tomatě, pomeranč	čaj s mlékem	s masovými knedlíčky	ovocné knedlíky se šlehaným tvarohem, banán		čaj s citrónem	zeleninový salát se sýrem	mléko
23.4.	chléb, květáková pomazánka, rajče	mléko	hrachová	vepřový přírodní řízek, bramborový knedlík, mrkvový salát s ananasem		mošt	dalamánek, kiwi	ovocné mléko
24.4.	kaše z ovesných vloček, hroznové víno	čaj s citrónem	s pohankou	zbruf se sýrem, těstoviny, jablko		minerálka	jogurt, beránek	mléko
25.4.	chléb Moskva, máslo, vejce, jablko	čaj s mlékem	rajská s rýží	kuřecí stehno pečené, brambory, kompot		mléko	chléb, pomazánkové máslo, mrkev	káva
28.4.	chléb, pomazánka z olejovek, jablko	švédský čaj	drůbková s rýží	zapečené fleky s bramborem, salát z kysaného zelí, twiggy		minerálka	křehký chléb, pomazánkové máslo, kiwi	mléko
29.4.	chléb, sýrová pomazánka s celerem, mandarinka	mléko	drožďová	hovězí maso v kapustě, brambory,linecký koláček		mléko	jogurt s müsli, banán	ovocný čaj
30.4.	chléb s máslem, krájené vejce, banán	káva	pórková	vepřová pečeně, bramborový knedlík, kysané zelí		čaj s citrónem	šlehaný tvaroh s ovocem, kiwi	šípkový čaj

V tomto konkrétním případě děti dostávají během doby pobytu v mateřské škole (60% denní doporučené dávky) cca 2,5 porce mléčných výrobků a cca 1,1 porce masa denně. Což je z hlediska současných doporučení včetně potravinové pyramidy více než dostačující.
Zhodnocením tohoto jídelního lístku mateřské školy na Teplicku výpočetním programem Nutricom bylo zjištěno, že:
* příjem živočišných bílkovin je 19 g, což činí 79% doporučené dávky pro stravování v mateřské škole
* příjem rostlinných bílkovin je 11,6 g, což činí 96% doporučené dávky pro stravování v mateřské škole
* příjem bílkovin celkem je 30,6 g, což činí 84,9% doporučené dávky.

Tento jídelníček tedy nesplňuje požadavky vyhl. MŠMTV č. 48/1993 o školním stravování.

Bereme-li v úvahu, ještě snídani a večeři dětí, je pravděpodobné, že příjem bílkovin dosahuje 50 a více gramů na den, což podle současných poznatků (viz níže) odpovídá potřebě 60 kg dospělého člověka.
K podobným výsledkům jsme došli po zhodnocení 35 měsíčních jídelních lístků mateřských škol na Teplicku. Jídelní lístky byly hodnoceny v období roku 2002 a 2003. Zjištěný průměrný obsah živočišných bílkovin je 70% doporučené dávky pro stravování v mateřských školách. Průměrný obsah rostlinných bílkovin je 93% doporučené dávky. Celkový obsah bílkovin je 82% doporučené dávky pro stravování v mateřských školách. Celkový průměrný denní příjem bílkovin v zařízení (60% denní doporučené dávky pro příslušnou věkovou kategorii) je 28 g. Stávající doporučené dávky požadují 36 g a vyhl. MŠMTV č. 48/1993 o školním stravování požaduje 39 g.

Diskuse
Zhodnotit dopad výše zmíněných skutečností není jednoduché. Otázka optimálního příjmu bílkovin není zcela vysvětlena. Některá fakta jsou však nepopiratelná. Patří mezi ně negativní dopad stravy chudé na kvalitní bílkoviny - stavy malnutrice. A stejně tak negativní dopad stravy příliš bohaté na bílkoviny. Vzhledem k tomu, že děti ve školním stravování netrpí nedostatkem bílkovin, věnujeme se problému nadbytku bílkovin.
Doporučení příjmu bílkovin se zakládají na výsledcích krátkodobých a dlouhodobých studií, sledujících dusíkovou bilanci a metabolismus značených bioukazatelů, které jsou doplňovány o výpočet faktoriální metodou. Vychází z experimentálně stanovené minimální potřeby bílkovin, která zabezpečuje vyrovnanou dusíkovou bilanci. Ta ukazuje, že příjem bílkovin je dostatečný, tak aby nedocházelo k úbytku tělesného proteinu.
Za klidových podmínek a při příjmu bílkoviny se 100% stravitelností a biologickou hodnotou je to cca 0,35g bílkovin / kg tělesné hmotnosti. Za běžných podmínek a při běžné činnosti se tato potřeba zvyšuje na cca 0,625g vysoce kvalitních bílkovin / kg hmotnosti (v déletrvajících šetřeních však došlo k adaptaci až na 0,58g / kg hmotnosti)5,6,8.
Následné korekce zohledňují variabilitu biologické hodnoty bílkovin ve smíšené stravě a jejich stravitelnost. Příjem 0,8g směsné bílkoviny potravy na kg tělesné hmotnosti je stanoven tak, aby zabezpečil potřebu bílkovin pro 97% populace. Zvýšené potřeby jsou samozřejmě zohledněny pro období dětství, dospívání, těhotenství a kojení1,5,6,8,13.
Nesmíme zapomenout, že tato doporučení nejsou ani minimálním ani maximálním příjmem, nýbrž jsou stanovena tak, aby pokryla potřeby 97% populace (tj. průměr +/- 2 směrodatné odchylky). Stejným postupem jsou stanoveny také doporučené dávky ostatních živin, vč. vitaminů a minerálních látek a musí být také v tomto smyslu interpretovány. Doporučované vhodné rozmezí pro příjem bílkovin uvádí příloha č. 3. Názorně vystihují postavení denní doporučené dávky vzhledem k potřebám v populaci (vlevo) a k nedostatečné a nadměrné dávce (vpravo) následující schémata 2.

Grafy (dodat)

Problematika bílkovin je velmi těsně spjatá s příjmem vápníku. Neboť hlavní zdroje vápníku - mléčné výrobky jsou také významnými zdroji bílkovin. Dovolujeme si konstatovat, že v současné době, kdy je prostřednictvím spotřebního koše vyžadována daná spotřeba masa, nemůže dojít k zvýšení konzumace mléka a mléčných výrobků, neboť zatížení jídelníčku živočišnými bílkovinami by stouplo. Plnění doporučené dávky vápníku ve sledované věkové kategorii je 77% denní doporučené dávky.
Za stávajících požadavků spotřebního koše musí být maso zařazováno jako součást hlavního pokrmu minimálně 4x z pěti dnů, kdy děti navštěvují mateřskou školu a dále jako součást pomazánek a polévek. V jiném případě by nedošlo k plnění spotřebního koše v ukazatelích maso a ryby.
Otázka příjmu bílkovin souvisí také s příjmem ovoce a zeleniny, neboť prostor na bezmasý zeleninový pokrm, obohacený např. mléčným výrobkem jako součástí pokrmu - je maximálně 1x za týden.
Zelenina a ovoce je přidávána jako součást přesnídávek a odpoledních svačin, ale více zeleniny a ovoce se do jídelníčku "nevejde" vzhledem ke kapacitě žaludku strávníka a finančnímu rozpočtu školních jídelen.
Snížení denní doporučené dávky bílkovin by umožnilo snížit četnost podání masa a masných výrobků a zařazení více mléčných výrobků, zeleniny, luštěnin a ovoce.

Níže uvádíme platná doporučení pro ČR a také pro jiné vyspělé země. Pro přehlednost uvádíme doporučení kompletní, ne pouze pro děti 4-6 let. Pro možnost porovnání doporučení jiných států s doporučeními pro Českou republiku a také pro Slovensko byly použity údaje o hmotnosti dětí dle Lhotské a kolektivu7, které jsou uvedeny v příloze č. 2.

Česká republika (1989)¹¹

věk (roky)

0 - 6 měsíců

6 – 12 měsíců

1 – 3

4 – 6

7 - 10

11 - 14

15 – 18 studující

dospělí

DDD bílkovin (g/kg hmotnosti)

3,4

3,85

3,26

2,91

2,43

M 1,86

Ž 1,66

M 1,43 Ž 1,3

Vyhl. MŠMTV č. 48/1993 Sb. tab. 1.2.- celodenní stravování ⁹

věk (roky)

3 – 6

7 - 11

12 - 15

15 – 18

DDD bílkovin (g/kg hmotnosti)

3,2

2,6

1,8

1,37

Vyhl. MŠMTV č. 48/1993 Sb. tab. 1.1. ⁹

věk (roky)

3 – 6 přesnídávka, oběd svačina*

7 - 11 oběd*

12 - 15 oběd*

15 – 18

DDD bílkovin (g/kg hmotnosti)

3,15

2,59

2,23

1,46

* poměrně přepočteno na celý den

Slovensko (1997)¹⁵

věk (roky)

0 – 6 měsíců

7 – 12 měsíců

1 – 3

4 – 6

7 - 10

11 - 14

15 – 18 studující

dospělí

DDD bílkovin (g/kg hmotnosti)

2,3

1,5

1,3

1,1

M 0,9

Ž 0,86

0,8

Německo, Rakousko, Švýcarsko (DACH 2000)³

věk (měsíce)

0 - 1

1 - 2

2 - 4

4 - 6

6 - 12

DDD bílkovin (g/kg hmotnosti)

2,7

2,0

1,5

1,3

1,1

věk (roky)

1 - 4

4 - 15

15 - 18 muži

15 - 18 ženy

nad 19

DDD bílkovin (g/kg hmotnosti)

1,0

0,9

0,8

Francie (ANR 2000)⁸

věk (měsíce)

0 - 1

1 - 2

2 - 3

3 - 4

4 - 6

6 - 12

12 - 24

24 - 36

DDD bílkovin (g/kg hmotnosti)

2,6

2,1

1,7

1,4

1,2

1,1

1,0

0,9

věk (roky)

3 - 10

10 - 18

dospělí

DDD bílkovin (g/kg hmotnosti)

0,9

0,8 - 0,9

0,8

USA, Kanada (DRI 1997 - 2002)¹⁰

věk (roky)

0 - 0,5

0,5 - 1

1 - 3

4 - 13

14 - 18

dospělí

těhotné a kojící

DDD bílkovin (g/kg hmotnosti)

1,52

1,1

0,95

0,85

0,8

1,1

Irsko (1999) + UK (1991)⁴

věk (měsíce)

0 – 3

4 – 6

7 - 9

11 - 12

DDD bílkovin (g/kg hmotnosti)

2,12*

1,65*

1,54*

*pro snadnější srovnání přepočteno na kg tělesné váhy (údaje o hmotnosti byly součástí tabulky)

Irsko (1999)⁴

věk (roky)

1 – 3

4 – 6

7 - 10

11 - 14

15 – 18

dospělí

DDD bílkovin (g/kg hmotnosti)

1,1

1,0

1,0

M 1

Ž 0,95

M 0,9

Ž 0,85

0,75

PRI EU (1993)⁴

věk (roky)

1 - 1,5

1,5 - 2

2 - 3

3 - 4

4 - 5

5 - 6

6 - 9

9 - 10

muži

ženy

DDD bílkovin
(g/kg hmotnosti)

1,26

1,17

1,13

1,09

1,06

1,02

1,01

0,99

0,98

Návrh Česká republika (1999)¹⁴

věk (roky)

0 - 0,5

0,5 - 1

1 - 3

3 - 6

7 - 10

11 - 14

15 - 18

muži

ženy

muži

ženy

DDD bílkovin (g/den)

2,2⁺

2,0 ⁺

1,8 ⁺

1,7*

1,46*

1,14*

1,1*

věk (roky)

19 - 59

nad 60

těhotné

kojící

lehká zátěž

střední zátěž

muži

Ženy

muži

ženy

muži

ženy

DDD bílkovin (g/den)

+ v g / kg tělesné hmotnosti / den
* k přepočtu na g bílkovin /kg tělesné váhy použito údajů Lhotské a kolektivu 7.

Z uvedených dat je zřejmé, že stávající doporučená dávka bílkovin v České republice, se výrazně liší od dávek doporučovaných v blízkých, s naší republikou srovnatelných zemích. Zejména doporučení ve věkové kategorii 4-6 let, (tj. 60 g bílkovin denně v doporučených dávkách Společnosti pro výživu a 66 g bílkovin denně v doporučení ve vyhlášce MŠMTV č. 48/1993 Sb. o školním stravování) je dávka, která 2,5x - 3,5x převyšuje doporučení ostatních vyspělých zemí pro tuto věkovou kategorii.
V České republice se tedy dětem doporučuje tak vysoké množství bílkovin, jako v jiných zemích dospělým lidem. Pro doporučování tak vysokého příjmu bílkovin nejsou žádné vědecké důvody. V jiných zemích se dětem ve věku 4-6 let doporučuje 18 - 27 g bílkovin denně.

Horní limit pro příjem bílkovin nebyl stanoven. Výsledky mnohých studií naznačují negativní důsledky vysokého příjmu bílkovin, zejména živočišných, pro činnost ledvin (rychlejší rozvoj glomerulosklerózy s rostoucím věkem, zvýšené riziko nefrolitiázy) a pro pevnost kostí. Ve zvýšené míře dochází k vyplavování vápníku z kostí a k jeho využití k neutralizaci metabolitů především sirných aminokyselin.
Dostatečně nejsou prozkoumány další možné oblasti, např. případné toxické působení nadbytečného množství metabolitů bílkovin na CNS (urea, amoniak, biogenní aminy). Dále je třeba brát v úvahu, že s vyšší konzumací živočišných bílkovin stoupá i spotřeba spolupřítomných tuků (nasycených mastných kyselin, cholesterolu) a zvyšuje se riziko aterosklerózy. Nezanedbatelný je i vznik toxických látek při nevhodné tepelné úpravě (heterocyklické aminy) 2,5,6,8,12,13,16.

Doporučení pro děti 4 - 6 let

g bílkovin za den

ČR VDD

ČR vyhláška č. 48/1993 Sb.

Slovensko

DACH

Francie

19,7

USA

graf (doplnit)

Mezinárodní srovnání denní doporučené dávky bílkovin pro děti 4-6 let

Návrh řešení:
V co nejkratší době přijmout nový návrh doporučených dávek, kde bude množství doporučeného příjmu bílkovin sníženo a srovnatelné s doporučeními jiných vyspělých států.
Současně novelizovat vyhlášku č. 48/1993 Sb., a to nahradit staré doporučené dávky novými. Upravit popř. odstranit spotřební koš (viz problematika spotřebního koše Příloha č.1).

Problematika vápníku

Zahraniční doporučení pro příjem vápníku pro těhotné a kojící se pohybují kolem 1000 - 1200 mg na den, max. 1500 mg (Slovensko).

Problematika vápníku je velice složitá. Dovolte nám ji připomenout v několika bodech.

Vápník je pro život nezbytný a organismus tedy velice přesně reguluje hladinu tohoto prvku v krvi. Tato regulace probíhá také na úkor vápníku uloženého v kostech, proto je dobrý příjem vápníku stravou důležitým preventivním opatřením proti řídnutí kostí.
V současné době se objevují hlasy poukazující na vysokou incidenci fraktur v zemích
s nejvyšším příjmem vápníku. Tento paradox nebyl dosud zcela "rozuzlen", ale odborníci se domnívají, že zde hraje úlohu vysoký příjem bílkovin (zejména živočišných) a soli, neboť zvyšují vylučování vápníku z těla močí 6,16.
Nesmíme také zapomenout, že samotný vysoký přísun vápníku z hlediska prevence osteoporózy nestačí a je třeba zohlednit další faktory, které vstřebatelnost a využití vápníku a pevnost kostí ovlivňují (např. hořčík, fosfor, vitamin D, K) vč. adekvátní pohybové aktivity.
Poslední doporučení WHO letošního roku zmiňuje existenci "vápníkového paradoxu" a stanovuje doporučený minimální příjem vápníku 400-500 mg/den pro země s vysokým výskytem fraktur, doporučený příjem pro země s nízkým výskytem není stanoven 16.
Žádná nám známá studie neopodstatňuje zvýšení přísunu vápníku v období těhotenství a kojení na 1500g a 2000g, tedy tak jak doporučuje nový návrh doporučených dávek pro ČR. Je samozřejmé, že potřeba vápníku se v tomto období zvyšuje. Během těhotenství přechází do plodu 25 - 30g vápníku (převážně ve třetím trimestru), tvorba mléka vyžaduje cca 210 mg vápníku denně. Organismus tyto nároky hradí převážně zvýšenou absorpcí vápníku z trávícího traktu a resorpcí z kostní hmoty nezávisle na přívodu vápníku potravou (za podmínky plnění příjmu jako u netěhotné dospělé ženy, příp. adolescentky) 6.
Tak vysoké množství vápníku jaké je pro těhotné a kojící navrhováno v Návrhu doporučených dávek lze jen obtížně zabezpečit přirozenou stravou, o čemž svědčí mnohaleté zkušenosti z poradny výživy pro těhotné a kojící (znamenalo by to denně cca 1 litr mléka + 3 až 4 jogurty). Nebylo by také možné dostát požadavkům doporučení potravinové pyramidy, neboť by nebyl zachován poměr jednotlivých skupin potravin. Také by došlo ke zvýšení příjmu bílkovin nad doporučené množství a v potaz je třeba vzít zvýšený příjem nasycených mastných kyselin a cholesterolu.
Z těchto důvodů autoři doporučených dávek předpokládají krytí části příjmu vápníku suplementací. Suplementace vápníkem během těhotenství a laktace však téměř neovlivňuje přechodnou demineralizaci ani obsah vápníku v mateřském mléce. Po skončení laktace nastupuje se zvyšující se hladinou estrogenů u ženy kompenzační mechanismus, kdy dochází k rekonstituci kostní hmoty. Otázky suplementace vápníku navíc nejsou zcela dořešeny také vzhledem k inhibičnímu působení na vstřebávání hořčíku, zinku a železa 8.
Dávka 2g, doporučovaná v současnosti i do budoucna pro kojící ženy v ČR, se prolíná s dávkou považovanou za toxickou. WHO a většina vyspělých států stanovila 2 - 2,5g vápníku za den jako horní limit, jehož překročení může vést k poškození v důsledku nadbytečného příjmu vápníku 6,8,10,16.
Pro srovnání uvádíme denní doporučené dávky pro vápník v České republice a několika srovnatelných státech.

Česká republika (1989)¹¹

věk (roky)

0 - 0,5

0,5 - 1

1 – 3

4 – 6

7 - 10

11 - 18

DDD vápníku (mg/den)

700

900

1100

1200

věk (roky)

dospělí

nad 55 let

těhotné

kojící

DDD vápníku (mg/den)

800

700

1500

2000

Návrh ČR (1999)¹⁴

věk (roky)

0 - 0,5

0,5 - 1

1 - 3

3 - 6

7 - 10

11 - 14

15 - 18

muži

ženy

muži

ženy

DDD vápníku (mg/den)

67^*

62^*

900

1000

1100

1200

věk (roky)

19 – 59

nad 60

těhotné

kojící

muži

ženy

muži

ženy

muži

ženy

DDD vápníku (mg/den)

1000

1500

2000

* v g / kg tělesné hmotnosti / den

Slovensko (1997)¹⁵

věk (roky)

0 - 0,6

0,7 - 1

1 - 3

3 - 6

7 - 10

11 - 14

15 - 18

muži

ženy

muži

ženy

DDD vápníku (mg/den)

500 (83)^*

700 (77)^*

800

900

1000

1200

věk (roky)

19 - 59

nad 60

těhotné od II. trimestru

kojící

muži

ženy

muži

ženy

muži

ženy

DDD vápníku (mg/den)

900 -1000

1300

1500

Německo, Rakousko, Švýcarsko (DACH 2000)³

<><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><>

Věk (roky)	0 - 4 měsíce		4 - 12 měsíce		1 - 4		4 - 7		7 - 10
DDD vápníku (mg/den)	220		400		600		700		900
Věk (roky)	10 - 13	13 - 15		15 - 18		19 a více		Těhotné / kojící
DDD vápníku (mg/den)	1100	1200		1200		1000		do 19 let 1200 nad 19 let 1000

Francie (ANR 2000)⁸

Věk (roky)

1 - 3

4 - 9

10 - 18

nad 18

muži
nad 65

ženy
nad 55

l. trimestr těhotenství

kojení

DDD vápníku (mg/den)

500

800

1200

900

1200

1000

USA, Kanada (DRI 1997 - 2002)¹⁰

Věk (roky)

0 – 0,5

0,5 - 1

1 - 3

4 - 8

9 - 18

19 - 50

nad 50

těhotné

kojící

DDD vápníku (mg/den)

210

270

500

800

1300

1000

1200

do 18 let 1300

nad 18 let 1000

Návrh řešení:
Přehodnotit doporučení příjmu vápníku pro těhotné a kojící. Jako přijatelné se jeví doporučení pro těhotné a kojící 1000 mg a 1200 mg.

Závěr:
Současné doporučené dávky pro Českou republiku neodpovídají současným světovým doporučením. Doporučená dávka bílkovin je výrazně vyšší než je dnes celosvětově doporučováno, na tom se shodují naši přední odborníci. Nejvýznamněji je překročeno doporučované množství bílkovin u dětí ve věkové kategorii 4-6 let, kdy je doporučováno v doporučených dávkách 2,91 g/kg tělesné váhy a ve vyhlášce MŠMTV č. 48/1993 Sb. o školním stravování 3,15 g/kg tělesné váhy (tj. 60 g bílkovin denně v doporučených dávkách Společnosti pro výživu a 66 g bílkovin denně v doporučení ve vyhlášce MŠMTV č. 48/1993 Sb. o školním stravování). Tato stávající doporučená dávka bílkovin v České republice, se výrazně liší od dávek doporučovaných v blízkých, s naší republikou srovnatelných zemích. Je to dávka, která 2,5x - 3,5x převyšuje doporučení pro tuto věkovou kategorii v srovnatelných státech.
Povinnost vařit dle těchto vysokých dávek vyplývá zařízením školního stravování z legislativy a přestože si mnoho našich odborníků, lékařů a hygieniků uvedený stav uvědomuje, nezbývá než vyžadovat plnění platné legislativy. To považují autorky a řada lékařů hygienické služby za velmi závažné a jen velmi obtížně akceptovatelné.
Návrh doporučovaného množství vápníku pro těhotné a kojící (1500/2000mg /den) je vysoký a prakticky není možné ho naplnit z přirozených zdrojů vápníku. Autoři návrhu doporučených dávek nepředložili literární zdroje, které podkládají takto vysoká doporučení. Dále předpokládají částečné krytí doporučené dávky suplementy. Problematika suplement je však velmi složitá (není např. znám přesný poměr k hořčíku apod.).
Z uvedeného vyplývá, že problematiku doporučených dávek je nutné co nejrychleji řešit.

Věříme, že námi zpracované podklady urychlí přijetí nových doporučených dávek živin.

Kontakt:

Mgr. Zdeňka Vašíčková, nutriční specialista, ÚPL LF MU v Brně, Joštova 10, 662 43 Brno. Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.. tel.: 542 126 362

Mgr. Miroslava Slavíková, vedoucí oddělení hygieny dětí a dorostu, KHS Ústeckého kraje se sídlem v Ústí nad Labem, územní pracoviště Teplice, Wolkerova 3, 416 65 Teplice. Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.. tel.: 417 553 551

Použité zdroje:

1) BOWMAN, BA. - RUSELL, MR. et al. Present Knowledge in Nutrition. 8th ed. Washington, DC: ILSI, 2001. ISBN 1-57881-107-4.
2) CATALDO, CB. - DE BRUYNE, LK. - WHITNEY, AN. Nutrition and Diet Therapy. 6th ed. Wadworth, 2003. ISBN 0-534-57691-5.
3) DEUTSCHE GESELLESCHAFT FÜR ERHÄHRUNG. Die Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. Dostupné z: http://www.dge.de/Pages/navigation/fach_infos/referenzindex.html [cit 2003-10-16]
4) FOOD SAFETY AUTHORITY OF IRELAND. Recommended Dietary Allowances for Ireland. Dublin, 1999. Dostupné z: http://www.fsai.ie/publications/reports/recommended_dietary_allowances_ireland_1999.pdf [cit 2003-10-27]. ISBN 0-9533624-7-7
5) INSTITUTE OF MEDICINE OF THE NATIONAL ACADEMIES. FOOD AND NUTRITION BOARD. Dietary reference intakes for macronutrients. Dostupné z: http://www.iom.edu/includes/DBFile.asp?id=7325 Poslední aktualizace 5.září 2002 [cit 2003-10-16].
6) KASPER, H. Ernährung und Diätetik. 9.vyd. München: Urban & Fischer, 2000. ISBN 3-437-42010-0.
7) LHOTSKÁ, L. et al. V. celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže 1991. Praha: SZÚ, 1993.
8) MARTIN, A. et al. Apports nutritionnels conseillés pour la population française. 3. vyd. Tech&Doc, 2001. ISBN 2-7430-0422-3.
9) MINISTERSTVO ŠKOLSTVÍ, MLÁDEŽE A TĚLOVÝCHOVY. Vyhláška č. 48/1993 Sb. o školním stravování. Praha, 1992.
10) NUTRITION INFORMATION CENTER, UNIVERSITY OF STELLENBOSCH. Dietary Reference Intakes. Dostupné z: http://webhost.sun.ac.za/nicus/DRIs/DRIs.htm [cit 2003-10-16].
11) PERLÍN et al. Potravinové tabulky. Výživové doporučené dávky. Praha: Společnost pro výživu, 1993. ISBN 80-85120-44-5.
12) SIZER, FS. - WHITNEY, EN. Nutrition, Concepts and Controversies. Wadsworth, 2003. ISBN 0534-57799-7.
13) THE NATIONAL ACADEMIC PRESS: Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients): Macronutrients and Healthful Diets. Strana 609 - 696. Dostupné z: http://books.nap.edu/books/0309085373/html/609.html [cit 2003-10-16].
14) TUREK, B. Návrh výživových doporučených dávek. 1999. Osobní sdělení.
15) VÝSKUMNÝ ÚSTAV POTRAVINARSKY. Ovocie a zelenina. Kap. IV. Odporúčané výživové dávky pre jednotlivé skupiny obyvateľstva SR. VÚP: Bratislava, 1997. 208 s. ISBN 80-85330-33-4
16) WHO/ FAO. Diet, Nutrition and Prevention of Chronic Disease. WHO Technical Report Series. Ženeva, 2003. Dostupné z: http://www.who.int/hpr/NPH/docs/who_fao_expert_report.pdf [cit 2003-10-16].

Příloha č. 1 - Problematika spotřebního koše

Pro zabezpečení příjmu nutrietů doporučených doporučenými dávkami jsou nutriety převedeny na doporučenou dávku sledovaných ukazatelů (potravních skupin). Sledované ukazatele jsou: maso, ryby, mléko tekuté, mléčné výrobky, tuky volné, cukr volný, zelenina celkem, ovoce celkem, brambory, luštěniny.
Již tento převod není zcela správný, protože požadovaný příjem živin lze zabezpečit i jinými poměry potravinových komodit, než je zde uvedeno.
Maso a ryby jsou dva různé ukazatele. V současné době tedy dojít k zvýšení konzumace ryb na úkor masa.
Tekuté mléko a mléčné výrobky jsou dva různé ukazatele. Nemůže tedy docházet k jejich záměně. Např. pro školní jídelnu je obtížné naplnit ukazatel tekuté mléko, neboť děti si většinou kupují školní mléko k svačině a nemají často zájem o další mléko k obědu. Na úrovni současných poznatků nemá tekuté mléko žádné výhody před ostatními mléčnými výrobky (např. kysané mléčné jogurty, čerstvé a tvrdé sýry atd.). Také zařazení mléčných výrobků do jídelníčku školní kuchyně je obtížné vzhledem k požadovanému množství masa.
Spotřební koš nesleduje konzumaci obilovin, které vždy byly a ve všech doporučení jsou základem stravy.
Jako nevyhovující se jeví uvedený spotřební koš pro vegetariánskou výživu, neboť:
* u vajec požaduje denně zařazení 15 (není známo v jakých jednotkách)
* na výše než dvojnásobek zvyšuje doporučení pro mléčné výrobky
* doporučení pro příjem zeleniny a ovoce zvyšuje minimálně
* jako nedostačující se jeví příjem luštěnin

Příloha č. 2 - Průměrné hmotnosti českých dětí a mládeže (zpracováno podle 7)

Muži

Ženy

Věk

Průměrná hmotnost [kg]

Věk

Průměrná hmotnost [kg]

0 – 5,9 měsíců

5,9

0 – 5,9 měsíců

5,4

6 – 11,9 měsíců

7,8

6 – 11,9 měsíců

8,6

1 – 3,99 let

13,8

1 – 3,99 let

13,2

4 – 6,99 let

20,6

4 – 6,99 let

20,2

7 – 10,99 let

30,9

7 – 10,99 let

30,5

11 – 14,99 let

48,4

11 – 14,99 let

48,3

15 – 18,99 let

66,3

15 – 18,99 let

57,9

Příloha č. 3. - Doporučení Institute of Medicine

Na základě důkazů o souvislosti výživy s výskytem chronických onemocnění a dostatečném příjmu všech esenciálních živin stanovil Institute of Medicine, Food and Nutrition Board, USA tzv. Acceptable Macronutrient Distribution Ranges (AMDR) určující rozmezí zastoupení hlavních živin v % denního energetického příjmu, které odpovídá nejnižšímu riziku chronických onemocnění a zabezpečuje adekvátní přísun nezbytných živin 11.
* Pro bílkoviny se jedná o tyto hodnoty:
Děti 1 - 3 roky:   Bílkoviny 5 - 20%
Děti 4 - 18 let:   Bílkoviny 10 - 30%
Dospělí:   Bílkoviny 10 - 35%
* WHO / FAO uvádí   toto doporučení:
Bílkoviny 10 - 15%

Z níže uvedeného tabulkového přehledu je zřejmé, že ve věkové kategorii 3-6 let (kde se české doporučené dávky nejvíce liší od běžných světových doporučení) se doporučení v ostatních zemích pohybují na dolní hranici uvedeného rozmezí, většinou se jedná o doporučení na úrovni 5 % energetického hodnoty potravin.

Doporučení pro děti 4 - 6 let

g bílkovin za den

% doporučené denní energie

ČR VDD

ČR vyhláška č. 48/1993 Sb.

Slovensko

DACH

Francie

19,7

USA

Příloha č. 4 - Doporučené množství bílkovin pro kojence a seniory

U kojenců se vychází z přirozeného příjmu bílkovin mateřským mlékem, kde při průměrné spotřebě 750 ml za den, obsahu bílkovin 1,2 g ve 100 ml mléka a hmotnosti půlročního dítěte 6 kg docházíme k hodnotě 1,5 g bílkovin / kg tělesné hmotnosti. Doporučení kolem 2g zahrnují i variační koeficient 12 - 21%.
Na nadnárodní úrovni se doporučenými dávkami bílkovin pro kojence podrobně zabývala International Dietary Energy Consultancy Group (IDECG), která v roce 1996 přehodnotila původní doporučení WHO / FAO (1985) - viz tabulka níže. Lze předpokládat, že vzhledem k rychlosti růstu v kojeneckém období je relativní potřeba bílkovin na kg tělesné hmotnosti nejvyšší za celé období života. Pro dospělou populaci zatím platí doporučení původní (0,8g bílkovin / kg tělesné hmotnosti)1.

Studie provedené u kategorie seniorů nedošly k jednoznačnému závěru. Můžeme pouze usuzovat, že navzdory úbytku svalové hmoty se potřeba bílkovin oproti mladým dospělým nesnižuje a vzhledem k vyššímu riziku některých patologií se pohybuje kolem 1g / kg hmotnosti13.

Na vědomí:

MZ ČR: MUDr. J. Hrubý - odbor hygieny výživy MZ ČR, MUDr. J. Rážová - odbor hygieny dětí a dorostu a podpory zdraví MZ ČR
MŠMT ČR - Mgr. D. Jeřábková
SZÚ: MUDr. B. Turek, CSc.
SZÚ Centrum podpory zdraví a životních podmínek: Doc. MUDr. M. Havlínová CSc., Doc. MUDr. L. Komárek, CSc.
Členové Vědeckého výboru pro potraviny při CHPR SZÚ: Doc. MUDr. J. Ruprich CSc. (SZÚ Brno), Doc. MUDr. P. Hlúbik, CSc. (Voj. lék. akademie JEP Hradec Králové)
Členové Společnosti pro výživu: Doc. Ing. J. Dostálová, CSc., Doc. MUDr. M. Stránský, Ing. E. Šulcová, MUDr. P. Otoupal CSc., Ing. L. Věříšová, CSc.
SHKM ČLS JEP: Prof. MUDr. D. Hrubá, CSc. - předsedkyně, MUDr. Š. Andělová, CSc. - předsedkyně Sekce podpory zdraví dítěte, MUDr. P. Kachlík - Výbor preventivní sekce
1. LF UK: Prof. MUDr. V. Bencko, DrSc., Doc. MUDr. J. Hoza, CSc. (klinika dětského a dorostového lékařství)
2. LF UK: Doc. MUDr. K. Dohnal, CSc.
3. LF UK: Prof. MUDr. M. Anděl, CSc., Doc. MUDr. H. Provazníková, CSc.
LF MU Brno: Prof. MUDr. Z. Brázdová, CSc., MVDr. H. Matějová - LF Brno
LF Plzeň: Doc. MUDr. Anna Aujezdská, CSc., MUDr. D. Müllerová, PhD.
LF UP Olomouc: Prof. MUDr. V. Janout, CSc.
FN Brno, I. dětská interní klinika: Prof. MUDr. H. Hrstková, CSc.
IPVZ: Prof. MUDr. S. Hrubý, DrSc.
RNDr. L. Oliveriusová, CSc.
Krajské hygienické stanice
Zdravotní ústavy

Podpora školního stravování

Otevřený dopis hlavnímu hygienikovi ČR

Kluby